Abrechnung von Nichtpflichtleistungen – Risiken und Empfehlungen

Die Abrechnung von Nichtpflichtleistungen birgt potenzielle Risiken, die erhebliche finanzielle für Ärzte und Ärztinnen mit sich bringen können. Umso wichtiger ist es, bei der Abwicklung solcher Leistungen äusserste Sorgfalt walten zu lassen und sich an die geltenden Regularien zu halten.

Rückforderungen durch Versicherer

Ein häufiger Stolperstein ergibt sich, wenn nicht kassenpflichtige Leistungen versehentlich durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet wurden. In solchen Fällen können Krankenversicherer die entsprechenden Beträge auch Jahre später, im Rahmen der gesetzlichen Verwirkungsfristen, zurückfordern. Dies kann zu Liquiditätsengpässen und zusätzlichem administrativen Aufwand führen, insbesondere wenn sich die Rückforderungen auf eine Vielzahl von Fällen erstrecken.

Um diesen Gefahren auszuweichen, sind die Vorgaben von Forum Datenaustausch, der Genehmigungsstelle von einheitlichen Rechnungsformularen für Spital und Arzt, strikt einzuhalten. Diese sind:

1. Zwei separate Rechnungen für OKP- und VVG-Leistungen

Eine Rechnung, die als Gesetz = KVG kodierte ist darf keine VVG-Leistungen (Spalte P = 0) enthalten. Ebenso darf eine Rechnung, die als Gesetzt = VVG kodiert ist, keine OKP-Leistungen (Spalte P = 1) enthalten.

2. Kontrolle der korrekten Kodierung

Wurden beim Schlussbetrag die Pflichtleistungen (PFL) in korrekter Höhe ausgewiesen? Stimmt der Rechnungsbetrag?

Beachten Sie zudem, dass auf den Rechnungen jeweils der entsprechende Leistungserbringer ausgewiesen werden muss. Detaillierte Informationen zur Rechnungsstellung finden Sie auf folgender Seite: http://www.forum-datenaustausch.ch/

Ab sofort kann der Regressionsbericht 2023 der santésuisse unter folgender Adresse angefordert werden: https://webshop.santesuisse.ch.

Der Bericht bietet eine fundierte Grundlage für die Analyse und den Vergleich von Arztpraxen in der Schweiz. Er richtet sich insbesondere an freipraktizierende Ärzte, Gruppenpraxen und weitere Akteure im Gesundheitswesen, die Transparenz und Vergleichbarkeit in Bezug auf die Kostenstruktur ihrer Praxis anstreben.

Inhalt und Nutzen des Regressionsberichts

Der Regressions-Bericht ermöglicht es, die Kosten einer Arztpraxis detailliert mit anderen Praxen derselben Facharztgruppe zu vergleichen. Dabei werden sämtliche relevanten Kostenkategorien berücksichtigt und in nachvollziehbare Indices überführt.

Berichtsschwerpunkte:

• Direkte Kosten:

  • Behandlungskosten (TARMED)
  • Praxislabor
  • Abgabe von Medikamenten und MiGeL (Mittel und Gegenstände direkt)

• Veranlasste Kosten:

  • Verordnete Medikamente
  • Veranlasste Laboruntersuchungen
  • Verordnete MiGeL
  • Veranlasste Psychotherapien und
  • Physiotherapien

• Totale Kosten:

  • Kombination aus direkten und veranlassten Kosten

Wichtige Indices im Bericht:

• Regressions-Index Totale Kosten: TPW-korrigierte Berechnung (Total Practice Weight)
• Regressions-Index Direkte Kosten: Spezifische Betrachtung der direkten Aufwendungen
• Regressions-Index Arztkosten, Medikamentenkosten, Labor, Psychotherapie und Physiotherapie: Detaillierte Untergliederung nach Kostenkategorien

Hintergrund zur Entwicklung des Regressions-Index

Die Methodik des Berichts basiert auf der im Vertrag vom 16. Januar 2014 festgelegten Varianzanalyse (Analysis of Variances, ANOVA). Diese wurde von den Vertragsparteien FMH, santésuisse und curafutura gemeinsam beschlossen und kontinuierlich weiterentwickelt. Ziel ist es, eine datenbasierte, faire Vergleichsgrundlage für die Beurteilung von Praxis- und Behandlungskosten zu schaffen.

Neben den klassischen ANOVA-Variablen wie Alter, Geschlecht und Kantonszugehörigkeit der Praxis wurden in den Regressions-Index zusätzliche Faktoren integriert:

• Franchisenhöhe der Patienten
• Spital- oder Pflegeheimaufenthalte im Vorjahr des Patienten
• Pharmazeutische Kostengruppen (PCG): Analyse der Medikamentenanwendung

Zielgruppe und Bestellung

Der Bericht richtet sich an alle Leistungserbringer im ambulanten Bereich, die ihre Wirtschaftlichkeit mit Branchenbenchmarks vergleichen möchten. Weil er auch die veranlassten Kosten beurteilt, erfüllt er die bundesgerichtlichen Vorgaben betr. Betrachtung der Gesamtkosten.

Weitere Informationen und Bestellung:
Besuchen Sie den Webshop der santésuisse: https://webshop.santesuisse.ch

Beurteilung des Regressionsberichtes

Kontaktieren Sie uns zwecks Beurteilung des Regressionsberichtes. Für Mitglieder der Schutzgemeinschaft für Ärzte (SGA; siehe www.s-g-a.org) erfolgt die Kurzbeurteilung kostenlos.

Das Anordnungsmodell in der psychologischen Psychotherapie: Ein Überblick

Seit dem 1. Juli 2022 gilt in der Schweiz das neue Anordnungsmodell in der psychologischen Psychotherapie. Diese Änderung markiert einen Meilenstein für die Versorgung von Menschen mit psychischen Problemen. Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in freier Praxis arbeiten nun nicht mehr im Delegationsmodell, sondern als selbständige Leistungserbringer. Voraussetzung ist, dass sie von einer Ärztin oder einem Arzt eine Anordnung für die Behandlung erhalten.

Einfacherer Zugang zu psychotherapeutischen Leistungen

Der Systemwechsel hat das Ziel, den Zugang zur Psychotherapie einfacher und schneller zu gestalten. Insbesondere Personen mit psychischen Problemen profitieren davon, da die Hürden für den Zugang zu professioneller Unterstützung gesenkt werden. Die Leistungen werden direkt über die Grundversicherung (KVG) abgerechnet, sofern die Therapeutinnen und Therapeuten über die nötigen Qualifikationen und eine kantonale Berufsausübungsbewilligung verfügen.

Was bedeutet das für Therapeutinnen und Therapeuten?

Der Wechsel vom Delegations- zum Anordnungsmodell bringt wesentliche Veränderungen für die Berufsgruppe der psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit sich. Sie arbeiten nun nicht mehr unter ärztlicher Aufsicht, sondern eigenverantwortlich. Dies erfordert nicht nur eine hohe fachliche Qualifikation, sondern auch die Fähigkeit, organisatorische und administrative Anforderungen zu meistern.

Um als anerkannter Leistungserbringer im Rahmen des Anordnungsmodells tätig sein zu können, benötigen Therapeutinnen und Therapeuten:

• Eine abgeschlossene Weiterbildung in psychologischer Psychotherapie.
• Eine Berufsausübungsbewilligung des jeweiligen Kantons.
• Die Kooperation mit einer Ärztin oder einem Arzt, welche/r die Anordnung zur Therapie stellt.

Wichtige Vorsichtsmaßnahmen: Versicherer und rechtliche Absicherung

Mit der Einführung des Anordnungsmodells rücken psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten verstärkt in den Fokus der Versicherer. Um mögliche Konflikte oder Rückfragen seitens der Krankenversicherungen zu vermeiden, wird empfohlen, sich umfassend abzusichern.

Ein zentraler Schritt ist der Beitritt zur Schutzgemeinschaft für Ärzte (SGA). Wir bieten Unterstützung, sollte es zu Streitigkeiten mit Versicherungen kommen. Darüber hinaus ist es ratsam, präventive Massnahmen wie eine Prophylaxe durchzuführen, um die Einhaltung gesetzlicher und versicherungstechnischer Vorgaben sicherzustellen.

Fazit

Das neue Anordnungsmodell bringt nicht nur Vorteile für Patientinnen und Patienten, sondern auch mehr Verantwortung für die Therapeutinnen und Therapeuten. Die Änderungen fördern die Autonomie der Berufsgruppe und erleichtern den Zugang zur Psychotherapie. Gleichzeitig ist eine sorgfältige Vorbereitung unerlässlich, um rechtliche und administrative Anforderungen erfolgreich zu meistern.

Erfolg durch Expertise: Rückforderungen vermeiden und Kosten senken

Dank unserer langjährigen Erfahrung in WZW-Verfahren (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit), dem Tarifcontrolling und dem Chirotarif unterstützen wir Sie gegen Rückforderungen.

Wir helfen Ihnen, die Abrechnungsdaten Ihrer Praxis systematisch zu analysieren und zu plausibilisieren. Besonderheiten und individuelle Charakteristika Ihrer Praxisarbeit werden dabei berücksichtigt, um unberechtigte Rückforderungen zu vermeiden.

Wir zeigen Ihnen potenzielle Stolperfallen auf und optimieren Ihr Abrechnungsverhalten, damit Sie sich auf das Wesentliche konzentrieren können: Ihre Patienten.

Mit einem geschulten Blick für Details und fundiertem Know-how setzen wir uns dafür ein, dass Ihre Abrechnung den gesetzlichen Anforderungen entspricht und unklare oder strittige Positionen zugunsten Ihrer Praxis geklärt werden. Vertrauen Sie auf unsere Kompetenz und sichern Sie sich eine fundierte Beratung – für eine starke und zukunftssichere Praxis.